top of page
La Maison de l'Autisme de Mulhouse
Accueil
L'autisme
Qui sommes-nous ?
Le GEM
Les locaux
Accéder au local
Presse
Partenaires
Nos actions
Planning d'activité du GEM
Activités artistiques
Sorties
Activités de pair-aidance
Activités thérapeutiques
Activités de socialisation
Activités de divertissement
Activités sportives
Habitat inclusif
Parentalité
Agir avec nous
Adhérer
Faire un don
Nous contacter
Plus
Use tab to navigate through the menu items.
Faire un don
Adhérer
Formulaire d'adhésion
Merci de cocher la case qui correspond le mieux à votre situation :
*
Vous êtes une personne avec un diagnostic d'autisme ou autre Trouble du Neurodéveloppement
Vous avez commencé des démarches diagnostiques pour l'autisme ou un autre Trouble du Neurodéveloppement
Vous n'avez pas commencé de démarche diagnostique mais vous suspectez chez vous un trouble autistique ou un autre trouble du Neurodéveloppement
Vous n'êtes pas concerné par les situations précédentes mais vous souhaitez adhérer à notre association pour la soutenir
C'est la première fois que vous adhérez à notre association ?
*
Oui
Non
Prénom
Nom de famille
E-mail
Téléphone
Adresse postale
Date de naissance
Quels sont vos centres d'intérêt ?
Avez-vous une proposition d'activité ou d'atelier à organiser ?
Personne à contacter en cas d'urgence (nom, prénom, téléphone ou mail)
Droit à l'image
*
J'autorise l'association La Maison de l'Autisme de Mulhouse à utiliser mon image pour tous supports qu'elle produirait pour sa communication et ses activités
Je n'autorise pas l'association La Maison de l'Autisme de Mulhouse à utiliser mon image pour tous supports qu'elle produirait pour sa communication et ses activités
En cochant cette case vous acceptez de respecter le Réglement Intérieur de l'association
Voir le Réglement Intérieur
Votre signature
Effacer
Adhérer
bottom of page